Tra i motivi più frequenti per i quali ci si reca dal ginecologo sono da annoverare i dolori nella parte bassa dell’addome; i sintomi sono abbastanza frequenti e comuni in donne in età fertile.
Talvolta potrebbero essere legati a patologie extrapelviche o a malattie sistemiche.
Ma vediamo di capirne un po’ di più.
Di che tipo di dolore stiamo parlando?
Essenziale è descrivere il dolore pelvico, specificando chiaramente se i dolori addominali si ripetono ciclicamente oppure no, poiché ciò facilita lo specialista nella diagnosi. Durante l’anamnesi va esaminato il tipo di dolore, l’esatta posizione, il modo in cui si irradia, come si manifesta (è acuto, è un dolore che cresce gradualmente o decresce etc.).
Le risposte a tali domande permetteranno di capire se si tratta di innocuo dolore a ridosso o durante le mestruazioni, se è determinato da un certo tipo di movimento, dall’apparato urinario o gastro-intestinale, dal rapporto sessuale, dal sonno o dal tipo di alimentazione.
Alla paziente viene poi, solitamente, chiesto se ha avuto precedenti interventi chirurgici, se ha sofferto di patologie della pelvi, se e quando è iniziata l’età fertile, che tipo di ciclo ha (ciclo regolare, saltuario, doloroso, abbondante o scarso) ed infine se il dolore è comparso contestualmente al ciclo mestruale o in epoca diversa.
In cosa consiste la visita ginecologica per l’esame del dolore pelvico?
Una volta eseguita l’anamnesi, prima di poter effettuare un diagnosi del dolore addominale, dapprima si dovrebbero escludere problemi legati alla postura, alla deambulazione ed ossei e poi si analizza l’apparato genitale attentamente. Si inizia con l’inserimento di un tampone vaginale per prelevare eventuali agenti patogeni (per esempio la candida), che provocano dolori vulvari; subito dopo, se è il caso, si va più in profondità per via vaginale e si esaminano la vescica, l’uretra, la cervice, il retto.
Se con la palpazione, il dolore si prova nei muscoli addominali inferiori, esso dovrebbe essere localizzato nella pelvi; se invece si sente al momento della palpazione della parte anteriore della vagina si tratta verosimilmente di cistite interstiziale.
Si approfondisce poi l’esame della pelvi per valutare eventuali aderenze proprie solitamente dell’endometriosi.
Durante l’esame manuale integrato talvolta con l’ecografo si riescono ad individuare eventuali fibromi, cisti, noduli; se fosse necessario l’esame del retto poiché si hanno dei dubbi relativamente alla localizzazione del dolore, spesso viene integrato con la ricerca del sangue occulto nelle feci, semplice esame di laboratorio.
Quali altri esami più o meno invasivi per il dolore pelvico?
È raccomandabile per accertare la diagnosi ricorrere ad alcuni esami di laboratorio o meglio, va valutato il valore dell’Hb o dell’Htc per capire se si tratta di anemia, quello della VES o della proteina C-reattiva per un’infiammazione o un’infezione.
Oltre all’esame ematico si potrebbe fare un test di gravidanza sulle urine.
Esami più invasivi: ecografia pelvica normale o in 3D che è indolore, ma che permette di avere una visione più profonda dell’apparato genitale femminile. Più invasivo è l’esame laparoscopico-diagnostico, a cui si ricorre, se la terapia o la cura ad una ben identificata patologia non è efficace; dopo la laparoscopia è da effettuare l’esame bioptico ed istologico per avere una conferma della diagnosi ed individuare così la migliore soluzione al problema (compresa una qualche anomalia della pelvi, dell’utero o di altri organi).
Qual è la terapia per la cura del dolore pelvico?
È variabile, poiché dipende dalla causa scatenante il dolore stesso: il più spesso si ricorre a FANS, talvolta potrebbe essere utile l’ipnosi, se il problema non richiede necessariamente l’intervento chirurgico.
Quando terapie ed ipnosi non sono sufficienti viene in aiuto la chirurgia con la quale si interviene in zona pre-sacrale se il dolore pelvico è nella zona centrale (dismenorrea, dispareunia o dolore sacrale), con l’isterectomia nel caso, invece di forti sanguinamenti e dolori addominali, soprattutto nell’utero, piuttosto forti o molto fastidiosi.
La chirurgia è l’unica soluzione in caso di neoplasie.
Quali tipi di dolore pelvico esistono?
Durante l’età fertile il dolore pelvico ciclico si ha intorno al 30-50% e può influire e farsi sentire particolarmente nelle normali attività, inclusi i rapporti sessuali. Questo tipo di dolore potrebbe essere causato da problemi presenti in altri organi della zona addominale, a disturbi psico-somatici o infine a problemi del nostro scheletro.
Sindrome premestruale: la SPM è temporanea e si ha generalmente 7-10 giorni prima della comparsa del ciclo; in realtà non provoca dolori veri e propri, ma un senso di oppressione come se si avesse un peso; quando ci si libera del “peso” appunto il ciclo mestruale, il dolore termina.
Dolore intermestruale: Generalmente è dato dall’ovulazione ovvero dalla rottura del follicolo, irritazione del peritoneo con conseguente fuoriuscita di un liquido gelatinoso misto talvolta a sangue, episodio piuttosto normale. Risulta sufficiente ricorrere a FANS, se necessario consultando il ginecologo.
Dismenorrea: Se il ciclo è abbondante, il dolore è crampiforme e si irradia sul dorso e sulle gambe; più raramente vi sono manifestazioni con vomito e nausea. Ovviamente si verifica mensilmente se è dovuta al ciclo mestruale; potrebbe tuttavia essere provocata da altre patologie tra le quali l’endometriosi, la presenza di fibromi o una poliposi.
Endometriosi: il dolore può essere di lieve o grave entità; all’inizio è un dolore che compare ciclicamente, poi compare cronicamente e compare anche nei periodi diversi del ciclo mestruale.
Se il dolore pelvico non è ciclico?
Se appare all’improvviso nella parte bassa dell’addome ed è associato a febbre e vomito, durante la palpazione la reazione è immediata e “vivace”. Cosa può essere?
Appendicite: il dolore compare in zona iliaca destra e poi si propaga in tutto l’addome; compare vomito ed aumentano i globuli bianchi.
Gravidanza ectopica: se compare la complicanza della gravidanza extra-uterina, il dolore al ventre è piuttosto forte e provoca per lo più svenimento. Nell’ecografia si evidenzia la presenza di sangue libero nell’addome con un emocromo piuttosto basso.
Il test di gravidanza è positivo, ma la cavità uterina sarà vuota. Se i dolori aumentano non si esclude l’eventualità di una minaccia d’aborto o un aborto in atto.
Cisti ovariche, fibromi
Le cisti ovariche sono spesso asintomatiche ma creano una sensazione di pesantezza o senso di oppressione. Se si ha un dolore acuto con una lieve emorragia, va capita se si tratta di una rottura o di una torsione di una delle cisti ed intervenire in modo appropriato.
Anche per i fibromi si deve dire che possono essere silenti o no; se il fibroma è attaccato all’utero con un peduncolo potrebbe andare incontro a torsione o a necrosi. È più chiaro dal dolore e dall’ecografia che va eseguita prima possibile.
A tutto queste si aggiungono alcune malattie infiammatorie, quali la salpingite e l’endometrite o l’ascesso tubo-ovarico, la leucocitosi (aumento di leucociti nel sangue).
Inoltre, può comparire la sindrome da congestione pelvica prima del ciclo; il dolore aumenta quando la donna è in posizione eretta o è seduta, ma è temporanea. È opportuno poi aggiungere altri problemi che danno dolori addominali: dismorfie uterine, aderenze, dispareunia (causata da una penetrazione piuttosto profonda da parte del partner durante i rapporti sessuali), cistiti con perdite ematiche e non, coliti, calcolosi.
In conclusione, se per il dolore pelvico acuto la diagnosi grazie agli esami di laboratorio e all’ecografia è abbastanza agevole, il dolore pelvico cronico spesso rimane di natura non determinata anche dopo indagini con TAC e RNM.
Talvolta non è sufficiente il solo ginecologo, ma in particolare se il problema è legato a forme depressive, è opportuna la consultazione di altri specialisti.
Fonti
Ginecologia ed Ostetricia a cura di Livio Zanoio 2013.