Il parto è la fase finale di un lungo periodo di gestazione lungo 8 o 9 mesi, durante i quali la donna impara a convivere con la creatura che porta in grembo e a condividere con lei gioie e dolori, ansie o piacevoli emozioni.
Ma vi ricordate il proverbio: “E’ bene ciò che finisce bene?” o il modo di dire “Non dire gatto fino a che non ce l’hai nel sacco?“. Ebbene, subito dopo aver partorito per via vaginale o per via chirurgica (cesareo), arriva una fase delicatissima in cui vanno tenute sotto controllo le eventuali complicanze post partum.
EPP: Emorragie post partum
Vengono con un acronimo indicate con “EPP” ovvero Emorragie Post Partum. L’OMS (Organizzazione mondiale della Sanità) ha definito EPP, l’emorragia con una perdita ematica superiore o pari a 500 ml nel parto vaginale; se superiore a 1.000mL entro le 24 ore, si definisce emorragia grave.
Nel cesareo può accadere e si parli di emorragia anomala se maggiore di 1.000mL. Esistono due tipi di EPP, l’una è primaria (entro le 24 ore dal parto), l’altra è secondaria (perdita inaspettata proveniente generalmente dal canale di parto) e può comparire da 24 ore successive al parto alle 12 settimane (3 mesi dopo aver partorito).
Queste situazioni si possono verificare per diverse ragioni da implicare al travaglio molto lungo e complicato, alla posizione placentare (spesso se previa), a ritenzione placentare, ad anomalie morfologiche uterine che possono provocare contrazioni fuori norma, a lacerazioni cervicali, sovradistensione uterina, inversione o rottura dell’utero (anche se rara), feti che non sopravvivono, parto affrettato, problemi di coagulazione ed infine ematomi.
Qualche volta, ma di rado, si potrebbe essere soggette ad emorragie anche un mese dopo il parto soprattutto se si è avuta un’involuzione della placenta o infine se si è affetti da endometriti.
A causa di queste emorragie la percentuale di rischio della mortalità è abbastanza alta globalmente, ma differisce a seconda del paese in cui si partorisce. Nei paesi emergenti il rischio è pari a 1 su 1.000, ovvero circa 100 volte superiore rispetto ai paesi più sviluppati – dove si registra 1 caso su 100.000 – e circa 1.000 volte più alto, rispetto ai paesi industrializzati dove risulta essere 1 donna su 1.000.000.
In base ad uno studio riportato dal Centre for Maternal and Child Enquiries relativo al problema delle madri, si può affermare che circa il 70% delle morti è dovuto a “substandard care”, cioè ad un trattamento non adeguato ed insufficiente e all’impossibilità di recarsi presso strutture dotate di unità di terapia intensiva.
Emorragia post partum: è possibile fare prevenzione?
La prevenzione non solo è possibile, ma andrebbe fatta in modo accurato recandosi regolarmente dal proprio specialista che prescriverà i test ematici basilari e programmerà i controlli successivi in base ai risultati emersi; va detto che alcuni accorgimenti andrebbero presi preferibilmente durante il travaglio di parto.
Il primo passo è quello di controllare alcuni valori del sangue : valutare il fattore XI e tutti gli altri valori propri della coagulazione come il fibrinogeno, nonché il livello dei globuli rossi e bianchi (l’anemia); quest’ultima va esaminata, poiché è importante prevedere gli esiti dell’eventuale sanguinamento e la relativa quantità di emoglobina presente (i valori durante la gestazione e soprattutto vicino al parto dovrebbero essere nella norma).
Emorragia post partum: i segnali più frequenti
Premettendo che è essenziale provvedere il prima possibile al blocco dell’emorragia per evitare conseguenze irreversibili, è opportuno sapere che esistono sintomi o segni che fanno prevedere e diagnosticare un sanguinamento.
Quali? Partiamo dalla pressione arteriosa: questa potrebbe risultare nella norma, ma si hanno palpitazioni, vertigini o irregolarità nelle pulsazioni; se la pressione è di un livello di poco inferiore (è un po’ bassa), si inizia a sentirsi deboli, sudare freddo e ad avere una lieve accelerazione nelle pulsazioni. Se la perdita dovesse essere di livello più elevato dai 1500mL a 2000mL si può avere una pressione che scende a 70-80mmHg, un evidente pallore, e problemi nell’apparato urinario; infine, quando la perdita ematica è più consistente (da 2.000mL a 3.000mL), si può avere un collasso, una mancanza di respiro e un blocco urinario. Solo in questo ultimo caso, si può andare incontro a shock.
Quali misure prendere in caso di emorragia post partum?
Per poter gestire al meglio la EPP è stato formulato un algoritmo per la cui realizzazione sono necessari il ginecologo, l’anestesista, il rianimatore, talvolta il trasfusionista (nelle emergenze), il radiologo chirurgo. Per quanto riguarda le pazienti, ovviamente è solo la prima lettera da seguire ossia deve richiedere soccorso, al resto (dalla A alla S.) provvedono i medici.
Ma quali sono le regole dell’algoritmo?
L’algoritmo, formulato dall’OMS è: H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S.
- H.= Chiedere aiuto.
- A.= Valutare grado e parametri di vita della paziente (quanto sanguina)
- E.= Stabilire la causa ed iniziare ad intervenire
- M.= Massaggiare in modo appropriato l’utero
- O.= Ossitocina
- S.= Sala operatoria
- T.= pratica “Tamponade balloon”
- A.= Applicazione suture
- S.= Procedere con la devascolarizzazione pelvica (arterie dell’utero, dell’ovaio, iliache)
- I.= Intervento radiologico per l’embolizzazione dell’arteria uterina
- S.= Intervento di isterectomia parziale o totale per via laparotomica.
Oltre a questo algoritmo è stato preparato dall’OMS anche un protocollo che prevede l’uso di farmaci che riducono il rischio di emorragie nelle gravidanze a rischio (placenta previa, gravidanza gemellare, problemi di atonia uterina etc.) durante la fase di travaglio.
L’impiego di questi farmaci insieme ad una serie di interventi manuali o chirurgici appartengono a quel che viene chiamato active management, più efficace del expectant management poiché consente di ridurre i rischi o le più gravi ed estreme conseguenze causate dall’EPP.
Stiamo parlando per esempio di sostanze che migliorano la tonicità uterina o che facilitano ed accelerano la distensione uterina; ai farmaci vengono aggiunte operazioni manuali che permettono movimenti precisi sul funicolo per aiutare l’espulsione della placenta; si inocula ossitocina nel cordone ombelicale ed infine si potrebbe ricorrere – anche se ormai è un’operazione da considerare obsoleta e evitabile- all’episiotomia (piccola incisione a livello del perineo).
Concludendo, la prevenzione è più che mai da seguire per non andare incontro a complicanze lievi o gravi che possano essere.
Tutte le raccomandazioni ossia i protocolli e le linee guida appena descritte sono state approvate dal Royal College of Obstetricians and Gynecologists. In Italia sono state raccomandate dal Ministero della Salute poiché provenienti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Fonte:
Emorragia post-partum: evidenze scientifiche a cura di R.Corosu e R.Tillo.