Il trattamento del carcinoma mammario negli anni ha vissuto profondi cambiamenti. Poiché l’idea che la malattia fosse inizialmente loco regionale e più diffusa dopo breve tempo, induceva gli specialisti a servirsi di interventi particolarmente invasivi e demolitivi.
Da alcuni anni questa procedura è stata sostituita dalla teoria di Fisher, secondo la quale, anche una neoplasia a uno stadio iniziale va trattata chirurgicamente e rimossa conservando però la mammella o entrambe, a seconda di dove sia o dove siano le neoplasie.
È un approccio terapeutico convincente ed efficace, ma richiede la cooperazione di più specialisti quali il patologo, il chirurgo oncologo, l’oncologo e il radioterapista; i medici procedono dopo l’intervento conservativo a sedute di chemio o radioterapia, considerandole coadiuvanti alla distruzione di tutte le cellule malate nonché preventive. È intuitivo, ma forse andrebbe sottolineato che la scomparsa delle cellule tumorali va sempre accertata e l’organo va tenuto sotto controllo per evitare recidive o anche per essere pronti a intervenire di nuovo per tempo.
Un’altra novità rispetto al passato è rappresentata dal fatto che i carcinomi hanno una natura eterogenea con diversi profili istopatologici e genetici per cui la stadi azione del tumore non è sufficiente, da sola, a stabilire la scelta del trattamento.
Quando è consigliata la chirurgia?
I carcinomi mammari si distinguono in tumori al primo stadio, 1 stadio infettati, II stadio (se è di grandezza superiore ai 2 cm e minore di 5cm) o III stadio con dimensioni superiori e eventuali metastasi.
Da un punto di vista chirurgico, si può procedere in diversi modi:
- Mastectomia radicale: indica rimozione totale della mammella, di tutti i linfonodi compresi quelli del tessuto adiposo ascellare. È un intervento demolitivo generalmente seguito nel caso in cui l’invasione tumorale è tale da coinvolgere il muscolo pettorale ed altro tessuto mammario. Se non c’è possibilità di eseguire un intervento conservativo a causa di un tumore multifocale e periareolare.
- Mastectomia semplice: è asportata la ghiandola mammaria conservando i muscoli pettorali ed i linfonodi ascellari.
- Mastectomia sottocutanea prevede l’asportazione della ghiandola mammaria preservando cute e capezzolo. Si esegue nei casi di neoplasie iniziali non infiltranti. La dimensione dovrebbe non superare i 3 cm.
In Italia, in particolare a Milano si è sperimentato un intervento nuovo che consiste nella resezione del tumore e del tessuto circostante e nella dissezione dei linfonodi ascellari. Ciò permette la conservazione della mammella che necessita però di essere irradiata a cicli stabiliti dallo specialista.
Ancora più conservativa è la resezione del solo tumore o dei linfonodi interessati. Si procederà poi a processi finalizzati all’eliminazione o alla riduzione di complicanze date dalla linfoadenoctomia. Operando sul linfonodo sentinella, che drena la linfa nella sede tumorale, si ha la possibilità di diagnosticare neoplasie con o senza metastasi in tempi brevi. Questo linfonodo è localizzato iniettando un liquido colorato o una sostanza specifica all’interno del quadrante interessato.
Negli interventi conservativi, la radioterapia è d’obbligo e in alcuni casi è consigliabile anche la chemio.
In base alle linee guida al trattamento adiuvante sono considerati 3 parametri: i recettori ormonali, l’espressione del gene HER2 e il parametro Ki67 che indica la proliferazione del tumore. L’ablazione delle ovaie nei tumori estrogeni dipendenti può essere ottenuta con analoghi ormoni LHRH che sopprimono la stimolazione ovarica ipofisaria e che possono essere associati ad alcuni farmaci consigliati dal ginecologo nelle donne in pre-menopausa.
Cosa fare se si raggiunge il 3° stadio?
Negli anni 70 è stata introdotta la terapia neo-adiuvante prima di operare questi stadi. Dopo 3 mesi di trattamento chemioterapico, il tumore si riduce fino a scomparire ed è possibile l’intervento.
Se le recidive si presentano sulla mammella residua dopo quadrantectomia o nella parete toracica in caso di precedente mastectomia, è consigliabile ricorrere ad una TAC per escludere metastasi a distanza. La recidiva, dopo interventi conservativi è trattata con interventi radicali o se sul torace è effettuata un’escissione.
Nella malattia metastatica la scelta terapeutica è l’asportazione della lesione se unica o la radio chemioterapia se multipla.
FONTE: ONCOLOGIA CLINICA a cura di A. R. Bianco